przepisz tekst z obrazka / type the text :
imię / first name :
nazwisko / surname :
tytuł naukowy / title :
instytucja / institution :
tel. :
e-mail :
tytuł referatu / title of the conference paper :
język prezentacji / language of presentation :	polski english
przewidywany udział w Konferencji ( dni ) / expected participation in the conference ( days ) :	pełny / both 1st 2nd tylko / only publication
obiad / dinner :	mięsny / meat wegetariański / vegetarian

dane do faktury / invoice shall be issued

nazwa / institution:
ulica, numer / street, number :
kod pocztowy / post code :
miejscowość / city :
NIP / tax identification number :

Zgodnie z art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 296 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych zawartych w niniejszym formularzu do celów organizacji konferencji naukowej.

streszczenie referatu proszę przesłać na adres / abstract send to : konferencja.kap@ajd.czest.pl