nazwisko / surname :
imię / first name :
data i miejsce urodzenia / date and place of birdth :
obywatelstwo / citizenship :
seria i numer paszportu / series and passport number :
uczelnia / academy :
kierunek studiów / field of study :
rok studiów / year of study :
deklarowana znajomość języka polskiego / declared knowledge of the Polish language :	w mowie: słaba dobra bardzo dobra w piśmie: słaba dobra bardzo dobra

e-mail :
tel / fax :
adres:
ulica, numer / street, number
kod pocztowy / post code
miejscowość / city
kraj / country
nazwiska, adresy i telefony osób, z którymi można się skontaktować w nagłym przypadku :

uwagi / dodatkowe informacje :

przepisz tekst z obrazka / type the text :

podpisaną opinię lektora kierującego uczestnika na kurs proszę przesłać w formacie PDF na adres: szkolaletnia@ajd.czest.pl